A seguito del Decreto 9 marzo del Presidente del Consiglio, riportiamo di seguito il testo del modulo di autocertificazione che deve essere compilato e portato con sè per tutti gli spostamenti sul territorio regionale e nazionale.
AUTODICHIARAZIONE
Al SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445
Il sottoscritto……………………………, nato il……………a …………………………, residente in …………………………., via ………………………………………………., identificato a mezzo………………………………nr………………………….,.utenza telefonica …………………………………………………..
Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e art 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
Di essere in transito da ___ proveniente da ____ e diretto a __ _
Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui al Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 “Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, applicabili sull’intero territorio nazionale.” (20A01558) (GU Serie Generale n.62 del 09-03-2020) concernente lo spostamento delle persone fisiche su territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
Che il viaggio è determinato da:
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comprovate esigenze lavorative;
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situazioni di necessità ;
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motivi di salute;
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rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.
A questo riguardo, dichiaro che:
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Lavoro presso …………………………………………, via ……………………………….., Città…………………………….. ove mi sto recando
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Sto rientrando al mio domicili sito in via ……………………………….., Città…………………………….
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Mi sto recando presso la farmacia sita via ……………………………….., Città…………………………….
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Altro …………………………………………………………………………………………
Firma
Data, ora e luogo del controllo………………………………………………………………
